渡航外来：Travel Medicine

渡航外来のご相談、ワクチンをご希望の方は、ここの概要説明を必ずお読みください。

NHK名古屋放送局『ほっとイブニング』で、海外旅行や留学、海外出張に行かれる方へ安心して渡航するための注意点を解説しております。渡航前に、是非一度はご覧ください。

海外に渡航される前、そして日本に帰国後の健康診断を行っております。英文診断書の発行もしております。

インターネットからの申込みと、ファックスからの申込みの２つの方法があります。お申込みに不備があるとご予約をお取りすることができません。必ずお読みください。

ウェブサイトからの渡航外来受診申込みです。予防接種（ワクチン）のみをご希望の方も必ずご記入ください。

＊「渡航ワクチン申込フォーム」も送信されたか、もう一度ご確認ください。

＊ 本フォームの送信はあくまでも申込みであり、予約確定ではございません。お申込を受けて、申込内容に不備がないか確認し、診察日を調整したのち、予約日が確定されます。

予防接種（ワクチン）の接種歴などについて質問がございます。

ワクチンをご希望の方は、必ずご記入ください。

また、[母子手帳]など接種歴を確認できる書類をお持ちの方は、スマホなどで撮影し、info@jin-i.com まで送信してください。書類のない方は、申込フォームの質問欄に「無」と回答してください。

＊「渡航外来受診申込フォーム」も送信されたか、もう一度ご確認ください。

下の各フォームをダウンロードし、必要事項をご記入後、ファックス送信（0533-68-1711）をしてください。

・オンライン問診票：「ワクチン予診票」をクリックしてください。

・PDFファイル（印刷用）

下記をクリックすると、PDFファイルのダウンロードを開始します。問診票は、ワクチン接種当日の体調をご確認、ご記入の上、クリニックまでお持ちください。

法人による口座振込によって渡航外来ワクチンなどの費用負担を希望する場合、こちらに必要事項を記載の上送信してください。